更新与修改

• 指南更名
• 强调办公室内血压测量准确性和质量
• 提供无人值守自动办公室内血压测量新建议
• 描述体位性低血压严格评估
• 扩大药房和公共场所血压测量用于高血压筛查
• 更新办公室内和办公室外血压测量临床指征
• 认可运动时血压测量重要性
• 规定血压计认证和验证程序
• 更新家庭血压监测正常阈值
• 描述接受降压治疗患者新行为
• 修订隐蔽性和白大衣高血压评估和管理流程图
• 更新动态血压监测和家庭血压监测指征、局限性、优缺点
• 引入儿童和青少年动态血压监测正常血压值新分类
• 更新家庭血压监测协议
• 引入家庭血压监测白大衣和隐蔽效应确定新值
• 提供血液透析患者家庭血压监测新协议
• 新增中心血压、脉搏波速度和增强指数章节

血压测量

引言

• 高血压是全球发病和死亡主要可改变危险因素
• 血压测量是医疗基本程序
• 办公室内和办公室外血压测量方法
• 影响血压测量准确性因素
• 家庭和动态血压监测作用及诊断仍依赖办公室内测量

办公室内血压测量

• 听诊法血压测量
  • 汞柱血压计是参考标准但巴西已禁用
  • 无液血压计易损坏需定期校准
  • 听诊法使用无液血压计和听诊器
  • 血压计组成及测量过程
  • 听诊技术要求

示波法血压测量

• 自动或半自动设备优势
  • 消除或减少观察者误差和系统舍入误差
  • 患者可自行测量，改善测量重复性，减少白大衣效应
• 设备验证
  • 特定协议验证
  • 验证设备列表网站
• 特殊人群验证
  • 儿童、孕妇、老年人等
• 校准要求
  • 每12个月校准
• 袖带要求
  • 与设备同制造商和型号

诊室血压测量步骤

• 患者准备
  • 休息5分钟，不交谈、不移动
  • 排空膀胱
  • 近90分钟无运动
  • 近30分钟无吸烟、饮酒、咖啡、进食
  • 坐姿正确，手臂置于心脏水平
• 测量步骤
  • 袖带位置
  • 估计收缩压
  • 听诊测量
  • 多次测量取平均值

手腕和手指血压测量

• 手腕血压监测
  • 特点：小巧便携，适用于严重肥胖患者
  • 不足：受手腕位置影响，可靠性待提高
• 手指监测
  • 不准确，应避免使用

老年患者血压测量

• 影响因素
  • 假性高血压
  • 听诊间隙
  • 心律失常
  • 体位性低血压
• 特殊情况处理
  • 假性高血压评估
  • 听诊间隙识别与校正
  • 体位性低血压测量与处理

血压分类（诊室测量）

• 分类标准
  • 正常、正常高值、高血压1级、2级、3级
• 诊断注意事项
  • 多次测量确认诊断

诊室外血压测量

• 自我测量血压（SMBP）
  • 定义：患者或家属在家测量
  • 推荐：至少7次测量，用于筛查
• 药房血压测量
  • 用途：高血压筛查和治疗随访
  • 不足：缺乏测量协议和验证研究
• 公共场所血压测量
  • 用途：人群高血压筛查
  • 不足：无异常阈值标准
• 动态血压监测（ABPM）
  • 定义：24小时间接、间歇测量
  • 协议：测量间隔、袖带位置
  • 结果解释：测量标准、异常阈值、血压模式
• 家庭血压监测（HBPM）
  • 与ABPM共同原则：设备要求、校准
  • 特殊情况：大臂围患者选择

运动时血压测量

• 监测建议
  • 血压控制不佳或运动反应异常患者
  • 运动前后测量
• 测量方法
  • 有氧运动：听诊法
  • 动态阻力训练：不建议测量

ABPM和HBPM共同方面

• 服务建立原则
  • 设备要求
  • 人员资质
  • 报告准备
• 异常阈值
  • 不同测量方法阈值
  • 血压行为模式
• 特殊类型高血压
  • 白大衣高血压
  • 隐蔽性高血压
  • 顽固性高血压

动态血压监测（ABPM）

定义

• 允许患者在日常活动和睡眠期间间接、间歇性测量血压24小时或更长时间的方法

间接测量方法

测量协议

• 用压力计测量中心参数协议
• 用示波法三重触发程序（办公室内测量）协议
• 用示波法24小时中心血压参数测量协议
• 监测仪编程：白天15-20分钟间隔记录，夜间20-30分钟间隔记录
• 袖带放置：通常放在非优势手臂

参考值

• 脉搏波速度参考值
• 中心收缩压参考值
• 巴西人群示波法脉搏波速度、中心血压和增强指数参考值

预后价值

• 中心参数血压测量预后价值

24小时中心参数测量

• 现状与需求
  • 临床应用少，但有预测有效性证据
  • 需要扩展24小时监测科学知识
• 监测意义
  • 有利于心血管疾病评估和临床预后
  • 可对高血压表型分类
  • 便于昼夜血压特异性研究
• 研究情况
  • 24小时cSBP与高血压心脏器官损害相关性研究
  • 24小时中心参数用于评估血管功能等的研究结论
  • 24小时PWV预测价值研究不足及测量精度问题

展望

• 技术进步与设备发展
• 未来应用可能性

活动日记记录

• 模板：按时间记录活动、症状、用药情况，与设备时间同步
• 通用说明：记录24小时活动、休息，与设备时间同步
• 具体说明：记录用药、用餐、烟酒等情况，及症状、睡眠信息

患者指导

• 预约时：选日常活动日，穿合适衣物，遵医嘱服药，带药单、洗澡、带腰带
• 佩戴时：勿洗澡、剧烈运动，按指示操作设备，同步记录日记
• 建议：勿摘设备、换袖带，避免设备接触水等，保持日常活动，紧急联系诊所
• 一般指导：安排和佩戴监测仪时向患者解释必要指示

医护操作

• 佩戴：解释流程，测体重等，选合适袖带，测血压，按规则佩戴，对比测量值，确保患者理解
• 取下：检查日记，测量，分析活动质量，检查读数，下载数据
• 负责佩戴和取下监测仪的活动

血压参数

• 晨峰血压：计算难标准化、重复性差，不用于临床
• BP负荷：与临床结局弱相关，无临床应用价值
• 曲线下面积：有临床意义，但缺参数和证据，暂不用于临床
• BP变异性：与不良结局相关，但缺参考值和治疗优势证据
• 心率：误差大、缺参考值，无临床应用

报告解读

• 技术报告：含监测时间、读数等信息，不做临床诊断
• 24小时血压模式：记录平均血压值，与心血管风险相关
• 昼夜过渡血压模式：分类记录，考虑睡眠信息
• BP峰值和低血压：峰值意义不明，有症状的血压下降记为低血压
• 活动、用药与症状关联：患者正确记录日记，报告症状与血压变化关系
• 结论：根据睡眠质量描述血压模式和控制情况
• 测量解释标准：有效ABPM会话需至少16次有效白天和8次夜间血压测量
• 异常阈值：需建立异常阈值，目前由少数队列研究和国际指南定义
• 昼夜过渡血压模式：根据血压下降百分比分类，仅作为风险标志物

临床应用

• 高血压预后评估：各血压参数助评估心血管风险和预后；不同BP成分提供CV风险和预后相关信息，夜间BP模式决定CV风险
• 降压治疗疗效评估：比诊室血压更能反映治疗效果；在诊断和预后评估方面作用更受重视，与诊室BP对治疗反应有差异

特殊情况应用

• 儿童和青少年：确诊高血压、评估严重程度及特殊情况时用；确认高血压诊断、评估严重程度和检测异常昼夜BP模式，新规范数据消除BP负荷使用
• 孕妇：评估白大衣和隐匿性高血压，诊断阈值同一般人群；评估疑似WCH和MH，诊断妊娠高血压阈值与一般人群相同
• 老年人：提供临床信息，但有局限性，与心血管风险相关；提供有价值临床信息，但存在局限性，异常BP特征与CV风险增加相关
• 糖尿病：评估低血压、预测靶器官损害；检测低血压、评估HMOD和预测CVD等并发症
• 慢性肾病：识别血压变化，透析患者采用44小时或两个22小时监测；识别睡眠-觉醒模式变化和检测低血压、MH和WCH发作，对血液透析患者建议44小时ABPM或两次22小时ABPM
• 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征：筛查该病，与心血管风险相关；检测BP模式变化，评估CV风险和筛查OSAS患者
• 心力衰竭：指导治疗、评估运动训练患者；症状与血压变化相关的心力衰竭患者治疗；低血压症状患者治疗指导；体育训练项目患者评估
• 体育活动：监测时避免运动；避免体力活动以防读数不准确；运动后血压下降影响平均动态血压值

成本效益

• 是诊断和治疗首选策略，可节省成本；降低高血压治疗和心血管事件总成本

家庭血压监测（HBPM）

简介

• 辅助诊断和监测高血压，需遵循标准化协议；协助诊断和监测高血压；遵循标准化协议

患者指导

• 测量环境：安静、温度适宜
• 测量前准备：禁烟等，休息、排空膀胱
• 姿势：坐姿正确，用同一手臂测量
• 其他：按协议测量，勿测他人血压，勿因读数改治疗方案
• 环境与准备因素
• 测量姿势与要求
• 血压变异性教育
• 测量时间与注意事项

监测协议

• 测量次数：24-36次有效读数
• 监测时间：4-6天
• 第0天：诊所和家中测量，数据丢弃
• 1-6天：早晚各3次，按条件测量
• 丢弃数据：异常血压值
• 记录：用日记记录血压和用药信息
• 测量次数与监测周期
• 第0天测量与数据处理
• 1-6天测量要求
• 丢弃异常测量值
• 血压日记记录

异常阈值

• 平均收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg为异常；2020年巴西指南标准；与以往指南标准对比

报告与结果解读

• 报告内容：包括请求原因、协议描述、会话质量、血压平均值；报告信息内容；会话质量判定；血压平均值计算；白大衣与掩盖效应计算；异常阈值判定；结论与注意事项

白大衣和掩蔽效应计算

• 计算方法：用诊室血压减去家庭血压监测值
• 异常阈值：平均值收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg应视为异常
• 结论要点
  • 家庭血压监测行为正常或异常判断
  • 观察到掩蔽和/或警报反应
  • 记录是否使用降压药
  • 报告末尾注明医生酌情评估HBPM及其他检查

HBPM的应用

确定诊室和诊室外血压行为

• 血压受内外因素影响，HBPM可评估血压行为，避免误诊和判断治疗抵抗
• 可评估日常和季节性血压变异，判断早晚血压行为
• 优于诊室血压测量；评估血压变异性

预后评估

• 与预测心脏和肾脏损害（HMOD）密切相关，预测心血管和肾脏事件能力优于诊室血压
• 与动态血压监测（ABPM）预测价值相当，但直接比较研究少
• 家庭血压日常变异对脑血管、肾脏和心血管疾病有预测价值
• 与靶器官损害预测相关；预测心血管和肾脏事件；与ABPM预测价值相似

降压治疗评估

• 有助于确定高血压表型，实现个性化治疗调整
• 是监测治疗患者首选方法，利于药物滴定和长期监测
• 推荐治疗目标：收缩压＜130mmHg，舒张压＜80mmHg
• 可提高患者参与度和依从性，用于远程血压监测
• 表征高血压表型；监测治疗效果；推荐血压目标值

特殊人群和情况应用

• 儿童和青少年：鼓励诊室外血压测量，用合适袖带和设备，青少年用≥巴西人群正常阈值第95百分位数诊断高血压
• 孕妇：孕期推荐测量血压，HBPM可识别疾病、便于治疗监测，20周前用ABPM，20周后用HBPM
• 老年患者：是初始评估和治疗监测重要工具，训练有困难者需额外照顾，可使用远程监测
• 糖尿病患者：糖尿病患者更易有掩蔽性高血压，HBPM识别微血管并发症能力优于诊室血压
• 慢性肾病患者：HBPM可预测疾病进展和心血管事件，透析患者有特定测量方案
• 肥胖患者：HBPM是识别高血压表型重要工具，可用手腕设备替代
• 心律失常患者：HBPM设备可用于心律失常患者血压测量，部分可辅助诊断房颤

HBPM的成本效益

• HBPM比传统诊室血压测量更有效，比ABPM成本和人力投入少；比传统诊室血压测量更有效；比ABPM投资少

HBPM的展望

• 无袖带设备有潜力但准确性和实用性待验证，目前巴西不能用于诊断和治疗决策
• 夜间HBPM国外已实现，但巴西无相关认证设备；无袖带设备评估；夜间HBPM现状

中心血压、脉搏波速度和增强指数

简介

• 中心和外周动脉血压值不同，收缩压外周高于中心，舒张压和平均血压差异小，年龄和遗传影响差异；中心与外周血压差异；收缩压增强效应

定义

脉搏波速度（PWV）

• 定义：动脉系统两点间距离与单位时间心室射血波比值，是量化动脉僵硬度金标准；动脉硬化定义与影响因素；脉搏波速度定义与测量
• 测量方法：简单无创，临床研究常用颈动脉-股动脉PWV（cfPWV）

增强指数（Alx）

• 定义：反射波压力与射血波压力比值，与PWV正相关、与心率负相关；增强指数定义与校正
• 校正：Alx@75为心率校正到75次/分的增强指数

中心血压（CBP）

• 定义：血液对主动脉和颈动脉压力，与心血管发病率和死亡率更相关；中心血压定义与测量
• 测量方法：有多种无创测量方法和设备

测量的适应证

• 具体适应证总结在表6中；总结可能的适应证

测量的优点

• 识别亚临床HMOD：PWV≥10m/s
• 预后评估：PWV每增加1m/s，心血管事件和死亡率增加
• Alx可预测结局和HMOD，测量可提高诊断、治疗和预后判断准确性；识别亚临床靶器官损害；预后评估；提高诊断和治疗精度

测量的局限性

• 医疗中心可用性差
• 设备成本高
• 示波法测量预后价值需更多研究；医疗中心可用性差；设备成本高；振荡法测量需研究

测量技术

中心和动脉僵硬度参数检查技术

• 可用压力计法和示波法，压力计法依赖操作者，示波法实用但校准有问题

间接测量CBP方法

• 直接动脉压力计法、间接动脉压力计法和肱动脉示波法；直接与间接动脉压力计法；肱动脉振荡法

测量协议

压力计法测量中心参数协议

• 直接法：颈动脉和股动脉放置传感器，直接获取CBP，可评估PWV
• 间接法：用压力计和心电图，以心电图R波为参考点测量PWV；压力计法测量中心参数

示波法三重触发程序协议

• 按预设时间间隔测量，遵循诊室血压测量准备步骤，部分设备有内置功能；振荡法三触发程序

示波法24小时中心血压参数测量协议

• 遵循24小时ABPM准备和指导，设备记录间隔30分钟，需一定数量有效读数，告知患者双袖带充气情况；24小时中心血压参数测量

中心参数血压测量的预后价值

• CBP与传统心血管危险因素和HMOD更相关，PWV和其他中心血流动力学参数可预测心血管事件
• 中心脉压（cPP）和中心收缩压（cSBP）升高增加心血管风险，cPP可预测CKD进展和终末期肾病，cSBP与CKD 2-4期全因死亡率相关
• 多项研究证明CBP测量的临床价值；与心血管危险因素和靶器官损害相关；预测心血管事件

参考值

• 给出PWV、VCBP、BP、CBP不同分类下参考值；VCBP参考值（按年龄、性别和风险因素分类）；BP参考值（按BP分类和心血管风险因素分类）；CBP参考值（按性别、年龄和心血管风险因素分类）；PWV和Alx参考值（健康人群不同年龄段男女PWV和Alx值；有心血管危险因素人群不同年龄段男女PWV和Alx值）；异常阈值（中心收缩压、舒张压不同测量方式下异常阈值；脉搏波速度（PWV）异常阈值；CBP、PWV和Alx异常阈值（不同测量方式下的异常阈值）

中心血流动力学指标的预测价值

• 各指标变化与心血管事件风险关系
  • PWV每增加1m/s，心血管事件、心血管死亡和全因死亡风险增加比例
  • 中心收缩压（cSBP）、中心脉压（cPP）、增强指数（Alx）每增加一定值，心血管事件相对风险
• PWV在心血管病中的意义
  • 对心血管发病率和死亡率有预测价值
  • 评估动脉僵硬度和动脉老化的金标准方法
• SAGE评分
  • 评估易获取变量的临床评分
  • 用于识别高PWV风险个体；中心血流动力学指标对心血管事件和全因死亡率的预测价值（PWV、cSBP、cPP和Alx升高与心血管事件和全因死亡率风险增加相关）；PWV在心血管发病和死亡中的预测价值（被认为是评估动脉粥样硬化和动脉老化的金标准方法）；SAGE评分（用于识别PWV升高高风险个体）

24小时中心参数测量

• 评估现状
  • 临床应用少，但有预测有效性证据
• 监测意义
  • 有利于心血管疾病评估和临床预后、高血压表型分类等
• 研究结果
  • 24小时cSBP与高血压心脏器官损伤关联更密切
  • 提出24小时cSBP正常上限为120 mmHg
• 存在问题
  • 评估24小时PWV预测价值的研究少，测量精度因设备而异

展望

• 动脉僵硬度评估应用
  • 已纳入心血管风险分层指南
  • 对特定高血压及相关疾病患者临床监测有用
• 血管老化新概念
  • 加速血管老化与超正常血管老化定义
  • 生活方式和药物干预可改善血管衰老预后
• 药物治疗研究
  • cSBP指导药物治疗效果
  • 固定剂量药物组合降压效果
• 总体结论
  • 指南不推荐常规使用中心参数评估
  • 需要更多研究确定正常阈值和预后；AS评估在心血管风险分层中的应用（用于高血压及相关风险患者的临床监测）；血管老化新概念（加速血管老化和SUPERNOVA）；药物治疗研究（cSBP指导药物治疗效果及不同药物组合对血压目标的影响）；指南建议（不推荐常规使用cSBP、PWV和Alx评估，需更多研究）

隐蔽性高血压与隐蔽性未控制高血压

• 定义
  • 隐蔽性高血压（MH）：诊室血压正常（<140/90mmHg），24小时动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）异常（≥130/80mmHg）
  • 隐蔽性未控制高血压（MUH）：服用降压药患者出现MH的情况
• 掩盖效应：诊所平均收缩压和/或舒张压与平均HBPM差值≤-1mmHg，不改变患者血压行为模式诊断
• 调查特征：报告诊室外血压升高、诊室高血压前期、有高血压介导器官损伤（HMOD）、高心血管（CV）风险（包括糖尿病和慢性肾病（CKD））的个体
• 预后：比正常血压个体差，与持续性高血压（SH）相似；MUH比持续性高血压（CH）差，倾向于与持续性未控制高血压（SUH）相似
• 治疗
  • 尚无前瞻性临床试验结果证明治疗对CV事件和死亡率的影响
  • 鉴于CV风险与SH相似，可进行生活方式改变建议
  • 若启动药物治疗，尤其有HMOD患者，需根据诊室外血压测量评估反应

难治性高血压

• 定义：使用3种不同类别的降压药（包括肾素-血管紧张素系统阻滞剂、长效钙通道阻滞剂、利尿剂），血压仍高于推荐目标
• 血压测量：是诊室外血压测量的明确指征，HBPM和ABPM对诊断和监测必不可少，用于排除假性难治性高血压，定义4种行为模式（真正难治性高血压、白大衣难治性高血压、隐蔽性难治性高血压、控制良好的难治性高血压）

血压测量临床价值

• CBP测量在ASCOT-CAFE研究中显示临床价值
  • ASCOT主研究显示ACEI + CCB联合治疗方案对高血压患者心血管结局更有利
  • CAFE子研究显示ACEI + CCB治疗使CBP降低更多
• REASON研究显示ACEI + 利尿剂组合对反射系数有有利影响